Empfehlungen
zum Umgang mit Legionellen |
(erarbeitet 10/2000 von
Mitgliedern des Arbeitskreises der hygienebeauftragten Ärzte Oberösterreich) |
| Vorwort |
Diese
Empfehlung stellt einen Leitfaden für in der Hygiene Tätige dar und erhebt
keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Das Thema "Legionellen" ist ausgesprochen
vielfältig und teilweise kontrovers, so dass wir bewusst Wert auf die
Praktikabilität gelegt haben. |
| Die Autoren |
Dr. Michaela Schiffner, Landesanitätsdirektion
Oberösterreich
Dr. Wolfgang Prammer, Krankenhaushygieniker, Krankenhaus Wels
Dr. Milo Halabi, Hygienebeauftragter Arzt, Krankenhaus Ried im Innkreis
Akkordiert mit Univ.-Prof. Dr. Helmut Mittermayer, Krankenhaus Elisabethinen,
Linz
|
| 1. Bakteriologie, Epidemiologie,
Klinische Bedeutung |
| Legionellen
sind gramnegative, aerob wachsende Stäbchenbakterien, welche sich nur
auf Spezialnährmedien züchten lassen. |
Es gibt
über 35 verschiedene Arten mit über 50 serologisch unterscheidbaren Untergruppen.
Legionella pneumophila Serogruppe 1 ist hauptverantwortlich für
Infektionen beim Menschen. Legionellen sind typische Wasserkeime, die
meisten Arten haben im Süßwasser ihren natürlichen Standort. Vermutlich
gelangen Legionellen über Oberflächengewässer ins Grundwasser und von
dort in Wasserleitungssysteme. |
Der Temperaturbereich,
in dem sie zu finden sind, ist sehr breit. Ihre optimale Vermehrungstemperatur
liegt etwa zwischen 35 und 42 °C. Sie können jedoch Temperaturen um 50
°C sehr lange Zeit tolerieren. Bei 60 °C werden Legionellen innerhalb
weniger Minuten, bei 70°C innerhalb von Sekunden abgetötet. Legionellen
vermehren sich besonders gut an Gummi- und Kunststoffoberflächen wie z.
B. Dichtungen, Ventilen, etc. Legionellen werden unter Umständen von in
Wasser lebenden Protozoen aufgenommen und vermehren sich dann intrazellulär.
Diese intrazelluläre Vermehrungsfähigkeit auch in Makrophagen des Menschen
sind mit ein Grund für die Entstehung der schwer verlaufenden Legionärskrankheit. |
Legionellen
vermehren sich am besten in erwärmtem Trinkwasser, somit ist der Warmwasserbereich
von Krankenhäusern die wichtigste Infektionsquelle für nosokomiale Legionellosen.
Die größten Gefahren bestehen dort, wo Warmwasser lange Stehzeiten aufweist,
wie z. B. in Boilern oder in Warmwasserleitungen. Bei der Bildung von
Aerosolen vor allem beim Duschen können die Erreger eingeatmet werden. |
| Bei den Erkrankungen
mit Legionellen unterscheidet man zwei Hauptformen: |
Einerseits
die "Legionärskrankheit", eine Legionella-Pneumonie, und andererseits
das sogenannte Pontiac-Fieber, wobei bei beiden Formen die Erreger aerogen
aufgenommen werden und das Krankheitsbild von der Lunge ausgeht. |
Die Legionella-Pneumonie
beginnt mit hohem Fieber, Schüttelfrost, Muskel- und Kopfschmerzen. Auch
Nieren, Leber und ZNS können mitbetroffen sein. Radiologisch lassen sich
in derFrühphase kaum Veränderungen nachweisen, mit Fortschreiten der Erkrankung
entwickeln sich fleckige Lungeninfiltrate. Die Rekonvaleszenzphase nach
einer durchgemachten Legionärskrankheit dauert oft viele Wochen bis Monate.
Prädisponierende Faktoren sind vor allem eine gestörte Immunabwehr. Risikopersonen
für eine nosokomiale Infektion sind demnach Patienten unter Cortison-
oder Zytostatikatherapie sowie Transplantationspatienten. |
Das Pontiac-Fieber
imponiert als fieberhafte Erkrankung mit unspezifischen Symptomen, der
Krankheitsverlauf ist milde und kurz, Komplikationen kommen nicht vor. |
| 2. Probennahme und Befundinterpretation
bei Legionellenuntersuchungen |
Je nachdem,
ob man die Legionellenkonzentration bei einem bestimmten Auslaß (z.B.
Ausla-Dialyse – so wie der Patient das Wasser vorfindet) oder im
gesamten Warmwassersystemüberwachen will, unterscheiden sich die Abnahmemodalitäten
voneinander. Die Bewertung der Befunde ist allerdings in beiden Fällen
ident, sollte aber in Zusammenschau erfolgen, da die Verkeimung lediglich
ein lokales Problem z.B. des Perlators sein kann. |
Am besten
eignen sich für die Abnahme sterile Glasflaschen mit 500 ml Inhalt. Es
können aber auch andere sterile Flaschen verwendet werden. Es sollte immer
das Warmwasser überprüft werden, wobei mindestens 250 bis 500 ml Wasser
entnommen werden sollte. |
| 2.1. Kontrolle der Legionellenkonzentration
bei einem bestimmten Wasserauslaß (z. B. Duschkopf, Wasserhahn, etc.): |
Die Probennahme
erfolgt unmittelbar nach Aufdrehen, ohne vorheriges Abflammen und Ablaufenlassen
und ohne vorheriges Entfernen des Perlators ("Sieberl"). Es herrschen
somit Bedingungen vor, wie sie der Patient bei einer Wasserentnahme (Duschen,
Händewaschen, Zähneputzen, etc.) vorfindet. |
- Probenflasche beschriften
(Ort der Entnahme, bzw. Probenbezeichnung, Uhrzeit, etc.)
- das Wasser aufdrehen und die sterile 500 ml Probenflasche unter den
Wasserauslass
(Wasserhahn, Dusche...) halten, Temperatur messen und auf der
Flasche vermerken,
- anschließend das Wasser so lange laufen lassen, bis etwa 60 Sekunden
Tempertaurkonstanz erreicht ist, diese Temperatur ebenfalls auf
dem Begeleitschein vermerken, - anschließend die Flasche
wieder gut verschließen und entsprechend versenden (siehe unten).
|
| 2.2. Überprüfung der Kontamination
des Leitungs-Systems: |
Die Probennahme
erfolgt durch vorheriges "Laufenlassen" des Wassers bis zum Erreichen
der Temperaturkonstanz (Temperatur sollte sich innerhalb von 60 Sekunden
nicht mehr ändern). |
- Temperatur auf dem Begleitschein
vermerken
- Perlator oder "Sieberl" (falls vorhanden) entfernen
- Probenflasche beschriften (Ort der Entnahme bzw. Probenbezeichnung,
Uhrzeit,
Wassertemperatur etc.)
- den Wasserauslass desinfizieren (Wischdesinfektion mit 70 %-igem Alkohol
bei
Kunststoffarmaturen oder Abflammen bei Metallarmaturen)
- Das Wasser aufdrehen und die Probe mit einer sterilen 500 ml Probenflasche
entnehmen
- Flasche gut verschließen und versenden.
|
| 2.3. Transport und Aufbewahrung
von Proben |
- Nach der Abnahme die Probe
entweder sofort versenden oder bei 4°C aufbewahren
- Möglichst so versenden, dass die Probe innerhalb von maximal drei
Tagen im
Untersuchungslabor ankommt. Am besten ist ein EMS-Versand!
- Der Transport kann bei Raumtemperatur (lt. Prof. Wewalka, Wien) oder
bei Temperaturen
zwischen 6°C und 18°C (lt. Prof. Ruef, Zürich) erfolgen.
- Reichlich Füllmaterial verwenden (Bruchgefahr).
|
| 2.4. Festlegung der Entnahmestellen |
Auch hier
muss unterschieden werden, ob man "Surveillance" betreiben und potenziell
kontaminierte Auslässe in Risikobereichen überwachen will oder ob man
Systemprobleme des Wasserleitungssystems evaluieren möchte.
2.4.1. Entnahmestellen zur Surveillance: |
Ideal ist
es, jeweils ein bis zwei Auslässe pro Warmwassersystem zu definieren.
Bei der oft schwierigen Interpretation der Pläne von Leitungssystemen
sollte man in jedem Fall die Haustechniker zu Rate ziehen. Am Besten ist
es, Auslässe in Risikobereichen festzulegen: z.B. Dialyse, Intensivstation,
Onkologie, Säuglingsstation etc. |
| 2.4.2. Zur Erkennung einer
Systemkontamination: |
| Die Anzahl der Entnahmestellen
richtet sich meist nach der Größe des Systems. |
In jedem
Fall müssen zwei Probennahmen im Bereich der zentralen Warmwasseraufbereitung
(Vorlauf und Rezirkulationsleitung) erfolgen. |
Weitere
Probenahmen sollten an möglichst weit von der zentralen Warmwasseraufbereitung
entfernt liegenden Wasserauslässen erfolgen. |
| 2.5. Untersuchungsanstalten
und Untersuchungsmethode |
Folgende
Institute in Oberösterreich untersuchen (auch für externe Einsender) auf
Legionellen (inklusive Ansprechpartner) |
- Institut für Mikrobiologie,
Hygiene und Tropenmedizin des Krankenhaus Elisabethinen, Univ.-Prof.
Dr.
Mittermayer
- Institut für Pathologie II, Krankenhaus Wels, Dr. Prammer
- Krankenahus Ried und Institut für Trinkwasseruntersuchung Ried, Dr.
Halabi
- Institut für Pathologie Landeskrankenhaus Steyr , Dr. Loidl (nur für
definierte Krankenhäuser)
|
Die von
diesen Instituten angewandten Methoden zur Untersuchung von Legionellen
sind ähnlich, weswegen die Ergebnisse von Befunden annähernd vergleichbar
sind. |
| Sollten
Legionellenbefunde von einem anderen als den oben angeführten Instituten
ausgefolgt werden, so ist es in Absprache mit der Landessanitätsdirektion
notwendig, sich zumindest davon zu überzeugen, dass dieses Institut Qualitätssicherungsmaßnahmen
wie z.B. Teilnahme an Ringversuchen der PHLS Water EQA Scheme (Public
Health Laboratory Service Nottingham England) durchführt. Im Zweifelsfall
gibt die Sanitätsbehörde gerne Auskunft. |
| 2.6. Befundinterpretation |
Die Interpretation
von Legionellenbefunden ist schwierig weil nicht immer klar ist, ob die
gemessenen Konzentrationen (KBE = Kolonien Bildende Einheiten) auch tatsächlich
pathogene Bedeutung haben oder nicht. In der Literatur sind zahlreiche
Interpretationstabellen nachlesbar, allerdings weichen diese oft stark
voneinander ab, was den Eindruck der Uneinheitlichkeit stärkt. |
Die Angaben
der Legionellenkonzentration ist ebenfalls oft uneinheitlich. Übereinstimmend
wird bei uns in Oberösterreich die Anzahl der KBE (Kolonien bildende
Einheiten) pro 100 ml angegeben, wie dies auch von Prof. G. Wewalka
(BBSUA Wien, Legionellenreferenzzentrum) angegeben wird. Gelegentlich
finden sich auch Angaben von Anzahl KBE pro 1 ml, wobei mandurch entsprechende
Umrechnung auf die Anzahl KBE/ 100 ml kommt. |
Wichtig
ist in diesem Zusammenhang auch die Feststellung, dass Konzentrationsangaben
< 1 KBE/1 ml nicht bedeutet, dass Legionellen nicht nachweisbar
sind, sondern, dass eben weniger als 100 KBE/100 ml (also 1-99)
vorhanden sind. |
Laut Professor
M. Pietsch besteht erst ein Gesundheitsrisiko bei einer Legionellenkonzentration
> 100 KBE/ml [ = 10 000 KBE/100 ml] (aus Hygiene und Medizin
16, 1991 Seite 353-356). Professor G. Wewalka empfiehlt Sanierungsmaßnahmen
bei einer Keimkonzentration von 1 KBE/ml [= 100 KBE/100 ml] (aus
Mitteilungen der Österreichischen Sanitätsverwaltung, 15. Okt. 1998, Heft
10) |
Interpretationsschema
nach Prof. Wewalka |
| Legionellen (KBE/100
ml) |
Bewertung |
| > 10.000 |
Extrem
hohe Kontamination |
| 1001 – 10.000 |
Hohe
Kontamination |
| 101 – 1000 |
Geringe
bis mäßige Kontamination |
| 1-100 |
Konzentration
im Toleranzbereich |
| nicht nachweisbar
in 100 ml |
Keine
Legionellen nachweisbar |
|
| 2.7. Überwachungskonzept,
Stufenplan |
Um beim
Thema Legionellen nicht unnötig in überhastete Aktionen zu verfallen wurde
von Dr. Prammer (KH Wels), Dr. Halabi (KH Ried) und Dr. Schiffner (Landessanitätsdirektion)
in Zusammenarbeit mit Univ.-Prof. Mittermayer eine Art "Überwachungskonzept"
erstellt, das dem hygienebeauftragten Arzt helfen soll, einerseits routinemäßige
Surveillance zu betreiben und andererseits bei positivem Befund die entsprechenden
Maßnahmen gezielt zu setzen. |
| Folgende Vorgangsweise (Stufenplan)
wird empfohlen: |
2.7.1. Orientierende Untersuchung
2.7.2. Weitergehende Untersuchung (bei positivem Befund in den orientierenden
Untersuchungen) |
| 2.7.1. Orientierende Untersuchung |
Die orientierende
Untersuchung wird durchgeführt um eine mögliche Kontamination des Leitungsnetzes
mit Legionellen zu erfassen und das Infektionsrisiko abschätzen zu können.
Die Anzahl der erforderlichen Proben ist von der Größe des Systems abhängig,
mindestens sollten 3 Proben entnommen werden: |
- Warmwasserboiler
- Rezirkulationsleitungen
- von der Behörde vorgeschriebene Entnahmestellen oder
selbstgewählte Stellen (z.B. Risikobereiche oder auch weit
entfernte Wasserauslässen
|
| Bewertung der Befunde der
orientierenden Untersuchung: |
Legionellen
(KBE/100ml) |
Bewertung
|
Maßnahmen |
Weitergehende Untersuchung
(s. nächste Seite) |
Routinekontrolle |
| >
10.000 |
Extrem hohe Kontamination |
Unverzügliche
mgehend Nutzungseinschränkung z.B. Duschverbot, Inhalationsverbot,
kein feuchtes Zelt;
umgehende Sanierung ist angezeigt |
--- |
--- |
| 1001
– 10.000 |
Hohe Kontamination |
|
Umgehend
|
-- |
| 101 – 1000 |
Geringe bis mäßige Kontamination |
Sanierung
sollte in Betracht gezogen werden, vor allem wenn es sich
um L. pneumophila, Serogruppe 1 oder um Risikobereiche
handelt |
Umgehend |
Wenn
keine weitergehende Untersuchung, dann Routinekontrolle in 14
Tagen |
| 1-100 |
Konzentration
im Toleranzbereich |
Keine |
Keine |
In
einem Jahr |
| nicht nachweisbar in
100 ml |
Keine Legionellen
nachweisbar |
Keine |
Keine |
In einem Jahr |
|
| 2.7.2. Weitergehende Untersuchung (bei positivem
Befund in den orientierenden Untersuchungen) |
Die weitergehende Untersuchung
wird durchgeführt, wenn bei der orientierenden Untersuchung Legionellen
nachgewiesen wurden, und um eine Aussage über das Ausmaß der Legionellen-Kontamination
im System zu erhalten. Die Anzahl der erforderlichen Proben richtet sich
nach der Größe, Ausdehnung und Verzweigung des Systems. Mindestens sind
nachfolgende Entnahmestellen zu beproben: |
- Warmwasseraustritt aus Boiler
- Armaturen auf Risikostationen (z.B. Onkologie, Intensiv, Dialyse und
Neonatologie)
- Zirkulationsleitung bei Eintritt in Boiler
- Proben aus Leitungsteilen, die stagnierendes Wasser führen (Totleitungen)
- Bei bestimmten Fragestellungen: Kaltwasserzulauf in den Boiler (2-3
Liter filtrieren)
|
| Bewertung der Befunde der weitergehenden Untersuchung: |
Legionellen (KBE/100 ml) |
Bewertung |
Maßnahmen |
Nachuntersuchung |
| > 10.000 |
Extrem hohe Kontamination |
Unverzügliche Desinfektion und Nutzungseinschränkung z.
B. Duschverbot,
Inhalationsverbot, kein feuchtes Zelt; umgehende Sanierung |
1
Woche nachDesinfektion bzw. Sanierung*) |
1001
– 10.000 |
Hohe Kontamination |
Sanierung ist erforderlich |
1 Woche nach Desinfektion bzw. Sanierung*) |
| 101 –
1000 |
Geringe
bis mäßige Kontamination |
Sanierung
sollte in Betracht gezogen werden, vor allem wenn es sich um KonzentrationL.
pneumophila, Serogruppe 1 oder um Risikobereiche handelt |
Wenn
Desinfektion stattgefunden hat: Kontrolle1 Wochenach Desinfektionbzw.
Sanierung*) |
| 1-100 |
im Toleranzbereich |
Keine |
Kontrolle
in drei Monaten, dann siehe orientierende Untersuchung |
| nicht nachweisbar
in 100 ml |
Keine Legionellen nachweisbar |
Keine |
Kontrolle
in drei Monaten, dann siehe orientierende Untersuchung |
| *)
DVGW Arbeitsblatt W 552, April 1996, ISSN: 0176-3490 |
|
Um bei
sanierten Systemen den nachhaltigen Sanierungserfolg zu kontrollieren,
sind zwei Nachuntersuchungen im Ausmaß einer weitergehenden Untersuchung
im vierteljährlichen Abstand durchzuführen und zu bewerten. |
| 3. Möglichkeiten zur Sanierung
|
Die Sanierung
von Leitungssystemen entspricht einer Desinfektion des Systems, wobei
die unterschiedlichen Desinfektionsverfahren zum Einsatz kommen, die in
der Literatur unterschiedlich bewertet werden. Folgend lediglich eine
grobe Übersicht über die derzeit bestehenden Möglichkeiten. |
| 3.1. Keimfilter (Porengröße
< 0,3 µm) |
Nachteil:
Keime leben weiter, können durch die Poren durchwachsen; Toxine und
Viren gehen durch die Poren durch
Wartung: problematisch, regelmäßiger Wechsel und Sterilisation
der Filter und Prüfung auf Dichtigkeit
Kommentar: sinnvoll nur in definierten Bereichen (z.B. Knochenmarkseinheiten
etc.) |
| 3.2. Thermische Desinfektion |
Die Temperatur
muß > 70° C mindestens 3 Minuten an jeder Entnahmestelle betragen.
Aufheizen des Speichers auf 80° C (Temperaturverluste im System), während
des Aufheizens Schließen der Armaturen, danach Öffnen aller Auslässe
und Überprüfung der Temperatur.
Bei niedrigeren Temperaturen erhöht sich die Haltezeit.
Häufigkeit der Desinfektionen je nach Befund
Nachteile: organisatorische Probleme (Personal, Verbrühungsschutz),
Belastung des Leitungsnetzes |
| 3.3. Wasserstoffperoxid |
| Mindestens 150 mg/l H2O2 1 Stunde.
Messung der Konzentration, eventuell Nachdosieren. |
| 3.4. Natriumhypochlorit |
10 mg Chlor
pro Liter 1 Stunde
Cave: Chlorzehrung, Messen der Konzentration, evtl. Nachdosieren
Nachteile: Chloraminbildung, Resistenzen, Füllmenge des Wassers
muß bekannt sein, keine Trinkwasserentnahme während der Behandlung; zulässige
Höchstkonzentration für die Abgabe an den Verbraucher: 0,3 mg/l freies
Chlor |
| 3.5. Chlordioxid |
20 mg/l
10 Stunden, Konzentration messen, evtl. Nachdosieren, Endkonzentration
messen. Entleeren des Systems, Spülen des Systems bis der Grenzwert für
Trinkwasser erreicht ist. Zulässige Höchstkonzentration für die Abgabe
an Verbraucher 0,2 mg/l Chlorit |
| 3.6. UV-Desinfektion |
Quecksilberniederdruckstrahler,
Hauptbande der Emission bei 260 nm Wellenlänge, bei dieser Wellenlänge
maximale Absorption des UV-Lichts durch die DNA mindestens 40 mWs/cm²
Dosis abhängig von Durchflußgeschwindigkeit, von inneren Filtereffekten
(Beläge), UV-Durchlässigkeit des Hüllrohres, Durchlässigkeit des Wassers
(Inhaltsstoffe)
Nachteile: Wartung aufwendig, keine Depotwirkung, kein Schutz vor
Rekontamination |
| 3.7. Kupfer - Silber |
Mittels
Wechselspannung werden an einer Elektrode Kupfer- und Silberionen erzeugt,
die mikrobizide Wirkung haben. Für die Aufbereitung von Trinkwasser nicht
zugelassen, Silber nur für Notfälle (ZHK 0,08 mg/l). Kupfer gilt als unerwünschter
Stoff im Trinkwasser (ZHK 2 mg/l). Konzentrationen sind nicht permanent
meßbar, Amöbenzysten resistent |
| 3.8. Elektrolytische Verfahren |
Erzeugung
von unterchloriger Säure aus Wasser und natürlichen Wasserinhaltsstoffen
mittels Gleichstrom 0,1 mg/l unterchlorige Säure notwendig
Vorteil: sofortige Desinfektionswirkung, Depotwirkung |
| . |
| Literatur über alle Themenbereiche
bei den Verfassern. Bei Fragen bitte an die Verfasser wenden. |
Dr. Michaela
Schiffner
Amt der OÖ Landesregierung
Sanitätsdirektion
Harrachstrasse 16a
4020 Linz
Telefon: 0732/7720-4368
Fax: 0732/7720-4396
mail: michaela.schiffner@ooe.gv.at |
Dr.
Wolfgang Prammer
Institut für Pathologie II
KH Wels
Grieskrichnerstraße 42
4600 Wels
Telefon: 07242/415-2774
|
Dr. Milo
Halabi
Institut für Pathologie
KH Ried im Innkreis
Schlossberg 1
4910 Ried im Innkreis
Telefon: 07752/602 –2400
Fax: 07752/602-6520
mail: milo.halabi@bhs.at |
Univ.-Prof.
Dr. Helmut Mittermayer
Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin
KH der Elisabethinen Linz
Fadingerstraße 1
4020 Linz
Telefon: 0732/7676-3680
mail: helmut.mittermayer@elisabethinen.or.at |
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